Liebe Pädagogen, Therapeuten, Eltern, Kinder,

wir möchten euch kurz darauf hinweisen, dass wir zwar gerne unterstützende Angebote und Therapien anbieten möchten, aber leider auch an gesetzliche Rahmenbedingungen gebunden sind. Lest euch dies hier bitte durch, damit ihr uns besser versteht. Lieben Dank.

Heilmittel (Logopädie, Ergotherapie, Physiotherapie)

Regeln der Krankenkasse für die Verordnung medizinischer Heilmittel (Heilmittelverordnung):

Heilmittelverordnungen dürfen nur nach ärztlich festgestellten Erkrankungen und medizinischen Störungen erfolgen.

Heilmittel können nicht verordnet werden, wenn heilpädagogische-, sonderpädagogische- und psychologische Maßnahmen im Vordergrund stehen (LRS, Lernstörungen, Feinmotorik, Konzentration).

Heilmittel dürfen nicht zur allgemeinen Förderung eines Kindes verordnet werden.

Die Therapieziele müssen konkret definiert sein: Man muss sie realistisch in einer bestimmten Zeit erreichen können und das Kind muss motiviert sein.

Die Therapieziele müssen überprüfbar sein: Wie bei der Verordnung eines Medikaments muss festgelegt sein, was in welcher Zeit erreicht werden soll und wie man den Therapieerfolg überprüft.

Medizinisch verordnete Therapien sind immer zeitlich begrenzt (Nahziele).

Für eine Heilmitteltherapie sind immer die Eltern einzubinden. Es ist ein Qualitätsmerkmal einer Heilmittelpraxis „Hausaufgaben“ zur Umsetzung der Therapieziele im Familienalltag zu vergeben.

Hausbesuche erstattet die Krankenkasse nur bei heimbeatmeten Kindern.

Eine Therapie darf nur ausnahmsweise außerhalb der Praxis erfolgen, wenn eine besondere Schwere und Langfristigkeit der funktionellen/strukturellen Schädigungen das Kind besteht und dieses ganztägig in einer Fördereinrichtung untergebracht ist.

Die Leistungen für gesetzlich versicherte Patienten müssen „wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig“ sein. Eine optimale Versorgung ist nicht von den Krankenkassen vorgesehen.

Empfehlungen von Betreuungseinrichtungen:

Wir sind für die Hinweise der Betreuer in den Kindergärten oder Schulen dankbar. Da sie viel Zeit mit den Kindern verbringen und diese intensiv beobachten, erkennen Sie Störungen oft sehr früh. Die Indikationsstellung für eine Therapie obliegt jedoch der Kinderarztpraxis.

Manche Auffälligkeiten liegen noch im normalen Entwicklungsspektrum, denn die kindliche Entwicklung verläuft sehr häufig nicht immer gradlinig und mit anderen Kindern vergleichbar.

Nach den Hinweisen erfolgt eine differenzierte Diagnostik, erst dann kann eine Behandlung eingeleitet werden. Diese Prüfung muss immer vor der Therapie stehen. Nachträglich ist es uns nicht möglich, eine bereits durch Eltern eingeleitete Heilmittelbehandlung zu übernehmen.

Sollten Lehrer, Betreuer oder Erzieher auf ein Defizit bei ihrem Kind hingewiesen haben, so bitten sie ihren Betreuer/Erzieher/Lehrer dieses Defizit und seine Beobachtungen schriftlich zu fixieren und bringen sie dieses Schreiben zur Vorstellung bei uns mit.

Heilmittelrichtlinie §3 (3): „Die Verordnung von Heilmitteln kann nur erfolgen, wenn sich die behandelnde Vertragsärztin oder der behandelnde Vertragsarzt von dem Zustand der oder des Kranken überzeugt, diesen dokumentiert und sich erforderlichenfalls über die persönlichen Lebensumstände informiert hat oder wenn ihr oder ihm diese aus der laufenden Behandlung bekannt sind.“

Wann dürfen Heilmittel verordnet werden?

Heilmittel dürfen nur bei Erkrankungen und Störungen der Entwicklung, nicht aber bei „Schwächen“ verordnet werden. Allgemein gehaltene pädagogische Begriffe wie Entwicklungsverzögerung, Wahrnehmungsstörung, Konzentrationsmangel oder sensorische Integrationsstörung werden von den Krankenkassen nicht als medizinische Diagnosen anerkannt.

Heilmittelrichtlinie §3 (2): „Heilmittel können zu Lasten der Krankenkassen nur verordnet werden, wenn sie notwendig sind, um

eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern,

eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,

einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken, oder

Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder zu mindern.“

Nach jedem einzelnen Rezept müssen in einem persönlichen Gespräch und einer Untersuchung Ihres Kindes die Fortschritte überprüft werden. Des Weiteren muss ein Therapiebericht vom Therapeuten bei uns vorliegen. Erst dann darf eine Folgeverordnung ausgestellt werden.

Heilmittelrichtlinie §7 (11): „Folgeverordnungen sind nach Maßgabe des Heilmittelkatalogs nur zulässig, wenn sich die behandelnde Vertragsärztin oder der behandelnde Vertragsarzt zuvor erneut vom Zustand der Patientin oder des Patienten überzeugt hat. 2 Bei der Entscheidung des Vertragsarztes über Folgeverordnungen sind der bisherige Therapieverlauf sowie zwischenzeitlich erhobene Befunde zu berücksichtigen.“

Woran erkenne ich eine gute Heilmitteltherapie?

Zu den Grundlagen der Heilmitteltherapie gehört das aktive Mitwirken des Patienten und dessen Eltern an den Behandlungsmaßnahmen. Dies bedeutet, dass sie als Eltern in die Therapie ihres Kindes unmittelbar mit eingebunden werden müssen. Sie sollten regelmäßig den Therapieeinheiten ihres Kindes beiwohnen um zu sehen wie und woran mit ihrem Kind gearbeitet wird. Regelmäßige Übungen zu Hause („Hausaufgaben“) sind obligater Bestandteil einer Therapie.

Heilmittelrichtlinie §1 Grundlagen (8): „Vertragsärztinnen und Vertragsärzte sowie Krankenkassen haben darauf hinzuwirken, dass die Versicherten eigenverantwortlich durch gesundheitsbewusste Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an Vorsorge- und aktive Mitwirkung an Behandlungsmaßnahmen dazu beitragen, Krankheiten zu verhindern und deren Verlauf und Folgen zu mildern.“

Heilmitteltherapie in Schulen und Kindergärten

Da die Mitwirkung der Eltern erforderlich ist, werden Therapien im Kindergarten oder in der Schule nicht verordnet. Auch der Besuch eines „Sprachheilkindergarten“ oder ein Integrationsstatus des Kindes reicht zur Verordnung nicht aus.

Findet die Krankenkasse eine Heilmittelverordnung, die nicht allen Kriterien der Heilmittelrichtlinie entspricht (z.B. Diagnose erlaubt keine Verordnung eines Heilmittels [Ergotherapie bei Konzentrationsschwierigkeiten], zu viele Einheiten für die Diagnose verordnet, Hausbesuch ohne medizinische Indikation verordnet, Verlauf oder Indikation nicht gut dokumentiert, etc.), so haften die Ärzt*innen für die entstandenen Kosten.

Haben Sie darum bitte Verständnis, wenn die Ärzt*innen die Indikation für eine Heilmittelverordnung sehr genau prüfen und diese manchmal auch ablehnen müssen.