Impfthemen

Geschrieben von Dr. Steffen Rabe Zuletzt aktualisiert: 27. September 2016 Bei der Influenzaimpfung gibt es noch mehr ungelöste Probleme, als bei anderen Impfstoffen - zum einen verändern sich die verantwortlichen Viren ständig und zum anderen ist die Beweislage für eine Wirksamkeit der Impfung mehr als dürftig.. Prinzipielle Probleme der Influenzaimpfung Influenzaviren haben eine große antigenetische Variabilität, die die Entwicklung gezielter Impfstoffe deutlich erschwert. Die WHO prognostiziert in jedem Jahr die antigenetischen Eigenschaften der mutmaßlich für die kommende Influenzasaison verantwortlichen Viren - auf dieser Grundlage entwickeln die Impfstoffhersteller die jeweiligen Impfstoffe. Thomas Jefferson, der für die unabhängige Cochrane-Collaboration seit vielen Jahren Studien über Grippeimpfstoffe sammelt und bewertet kommentiert dieses Vorgehen mit den Worten: "Der optimistische und selbstsichere Ton bei der Vorhersage der Viruszirkulation und der Wirkung von inaktivierten Impfstoffen, die der tatsächlichen Beweislage nicht entsprechen, ist bemerkenswert. Die Ursachen sind wahrscheinlich komplex und wohl auf eine chaotische Mischung von Konflikten mit der Wahrheit und Interessenskonflikten zurückzuführen“ (Jefferson 2006). Auch andere Autoren sehen eine klaffende Lücke zwischen der (fehlenden) Evidenz der Grippeimpfung und der öffentlichen Impfstrategie (Forcades i Vila 2015). Wirksamkeit der Impfung Die wissenschaftlichen Belege für die Wirksamkeit der Impfung fallen mehr als dürftig aus - in einer Literaturübersicht kommt das arznei-telegramm (at 2008, at 2004) zusammenfassend zu folgenden Aussagen: „Wir wissen, dass in den USA der Anteil der Grippetodesfälle gleichbleibt, trotz der Tatsache, dass über die Jahre eine immer höhere Zahl von Menschen die Grippeimpfung erhalten haben.“ (Jefferson 2009) Eine mögliche Ursache für das Überschätzen des Impfeffektes bei Älteren liegt nach akutellen Untersuchungen wohl im so genannten "healthy user effect" - demnach ließen sich vor allem relativ gesunde Senioren impfen, die von Krankheitskomplikationen ohnehin nicht bedroht seien (Eurich 2008). Dieses Problem wird mittlerweile sogar im RKI erkannt und zugegeben und es wird gefordert, zukünftig zumindest solche (bislang üblichen) Kohortenstudien zu ignorieren, die relativ unspezifische Zielgrößen wie die allgemeine Sterblichkeit haben (Remschmidt 2015). Bei Patienten über 65 Jahren senkt die Influenzaimpfung das Komplikations- und Sterblichkeitsrisiko - aufgrund der schlechten Qualität der zugrunde liegenden Untersuchungen hält das arznei-telegramm "eine systematische Überschätzung des wahren Effektes [für] möglich". Neueste Übersichtsarbeiten finden nicht einmal einen Einfluss auf die Sterblichkeit dieser Altersgruppe (Rizzo 2006), auch die immer wieder behauptete Verminderung von grippeassoziierten Lungenentzündungen lässt sich bei sauberem methodischen Arbeiten nicht nachweisen (Jackson 2008). Eine Übersichtsarbei (Metaanalyse) der Cochrane-Collaboration von 2013 findet auch keinerlei Nutzen der auch in Deutschland immer wieder propagierten Impfung von medizinischem Personal, das ältere Menschen betreut (Thomas 2013). Methodisch hochwertige Studien zu der Auswirkung der Impfung auf die Häufigkeit von Krankheitskomplikationen fehlen und die aus so genannten "Beobachtungsstudien" hergeleitete Nutzen könnte aufgrund zahlreicher Verzerrungen überschätzt sein. Bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen unter 65 Jahren ohne Vorerkrankungen ist eine Reduktion der "ohnehin seltenen Komplikationen" nicht belegt. Bei Erwachsenen läßt sich auch kein Einfluß auf die Anzahl der Krankheitstage mit Arbeitsunfähigkeit nachweisen, in dieser Gruppe schätzen die Autoren Komplikationen gar als "extrem selten" ein. Bei Kindern lässt sich das Risiko einer Influenzaerkrankung zwar verringern, Studien über eine Verminderung von schweren Verläufen, Komplikationen oder gar Todesfällen liegen jedoch nicht vor. Die vom Robert Koch Institut jedes Jahr auf's Neue errechnete Verringerung der grippebedingten Todesfälle durch die Impfung ist methodisch mehr als fragwürdig: das arznei-telegramm spricht von einer "absurden" Art der Berechnung und kommentiert diese Zahlen mit den Worten, das RKI scheue sich nicht "den Mittelwert aus Äpfeln und Birnen zu bilden und diesen als Rhabarber zu verkaufen" (at 2008). Dennoch dienen diese Zahlen als Entscheidungsgrundlage für die Grippe-Impfempfehlung... Speziell bei Asthmapatienten finden sich Hinweise auf eine Verschlechterung der Lungenfunktion durch die Grippeschutzimpfung - Beweise für einen Nutzen der Impfung für diese Patientengruppe (besonders auch für asthmakranke Kinder) fehlen, entsprechende Studien können keinen diesbezüglichen Effekt der Impfung nachweisen. Auch für eine andere "Risikogruppe" mit einer schweren Lungenerkrankung, der so genannten Mukoviszidose/Cystische Fibrose findet eine Metaanalyse der Cochrane-Collaboration keinerlei Nutzen der Influenzaimpfung (Dharmaraj 2014). „Es gibt keinen wie auch immer gearteten Beweis [no evidence whatsoever], dass Impfstoffe gegen die saisonale Influenza irgend einen Effekt haben, insbesondere bei Älteren und kleinen Kindern. Kein Beweis für verminderte [Krankheits-]Fälle, Todesfälle, Komplikationen.“ (Jefferson 2009) Eine Aktualisierung der Cochrane-Analyse aus dem Jahr 2014 findet unverändert einen "very modest effect in reducing influenza symptoms and working days lost in the general population, including pregnant women": um einen Fall von Influenza zu verhindern müssen dieser Studie zu Folge mehr als 70 Menschen geimpft werden. Und auch die Aussagekraft dieser Berrechnungen krankt daran, dass mindestens ein Drittel der zu Grunde liegenden Studien von der Impfstoffindustrie gesponsert wurde... (Jefferson 2014). Dies relativiert auch die Tatsache, dass keine ernsten UAWs beobachtet wurden - die Studienautoren sprechen selbst von einer "begrenzten" Datengrundlage für die Beurteilung dieser Phänomene. Die retrospektiven Analysen der jeweiligen Grippeverläufe aus den Jahren 2011/2012 und 2012/2013 bestätigen diese Aussage noch einmal: 2011/12 wurde die Schutzwirkung der Impfung mit 25% (!) errechnet, in der Spätphase der Grippesaison sank diese auf -1%, d.h. hier besteht die Gefahr, dass das Erkrankungsrisiko durch die Impfung sogar noch steigt... (Castilla 2013, Kissling 2013). 2012/13 erreichte die Impfung in einer großen Studie, an der zahlreiche europäische Krankenhäuser beteiligt waren, eine mittlere Effektivität von gut 20% (!!), wobei im statistischen "Vertrauensbereich" auch wieder negative Werte enthalten sind, es also durchaus möglich ist, dass die Impfung das Erkrankungsrisiko erhöhte (Rondy 2015). Auch die immer wieder propagierte moralische "Impfpflicht" von im Gesundheitsbereich Tätigen (mit dem Ziel, die ihnen anvertrauten Patienten vor Ansteckung und Erkrankung zu schützen) kann sich nicht auf wissenschaftliche Daten stützen: einen Cochrane-Metaanalyse aus dem Jahr 2016 fand keine überzeugenden Hinweise auf eine entstehende Schutzwirkung (Thomas 2016). Die erste Wirksamkeitsanalyse der Saison 2015/16 aus Dänemark fand bei Senioren über 65 Jahren eine Wirksamkeit der Impfung zwischen 4 (! bei Influenza B, unglücklicherweise verantwortlich für über 60% der Fälle) und 35 (Influenza A) Prozent - die Autoren der Studie sprechen selbst von einer fehlenden Wirksamkeit gegen Influenza B und einer "bescheidenen bis niedrigen" ("moderate to low") gegen Influenza A (Emborg 2016). Eine ganz neue und kreative Art des Wirksamkeitsnachweises wurde 2015 in Amerika veröffentlicht: hier leitet man die Wirksamkeit einer Hochdosis-Impfung für Senioren davon ab, dass bei den Geimpften seltener Tamiflu® verordnet wurde (Izurieta 2015) - inwieweit es logisch zwingend ist, wenn die Effektivität einer im wesentlichen unwirksamen Impfung über die Verordnungshäufigkeit eines im wesentlichen unwirksamen Medikamentes belegt wird, bleibt freilich offen... Nebenwirkungen der Impfung Insgesamt ist die Sicherheit der Grippeschutzimpfung – gemessen an ihrer breiten Anwendung – auffallend schlecht untersucht. Jefferson beurteilt die meisten der existierenden Studien als methodologisch schlecht, sie umfassten meist nur geringe Teilnehmerzahlen und wiesen meist systematische methodische Fehler auf (Selektions-Bias) (Jefferson 2006). Bei Kindern existierte nur eine einzige, ältere Untersuchung mit 35 (!) Teilnehmern. Selbst für Senioren seien insgesamt nur 5 Studien veröffentlicht mit einer Laufzeit von jeweils maximal 7 Tagen und insgesamt 3000 Teilnehmern. Angesichts dieser Situation verwundert es fast, dass trotzdem so viele und verschiedenartige UAWs im zeitlichen Zusammenhang mit der Influenzaimpfung aktenkundig sind: In aktuellen Untersuchungen rücken zunehmend die autoimmunologischen UAWs der Impfung in den Vordergrund: so erhöht die Influenza-Impfung das Risiko, an autoimmunologischer Gefäßentzündung (Riesenzellarteritis) zu erkranken genauso wie dasjenige für rheumatoide Polymyalgie (Soriano 2012). Auch schwere autoimmunologische Erkrankungen wie das so genannte Churg-Strauss-Syndrom (Asthma und systemische autoimmunologische Gefäßentzündung) sind nach der Grippeimpfung in jüngerer Vergangenheit beschrieben (Fu 2014). Auch autoimmunologische Schädigungen des Sehnerven sind in jüngerer Vergangenheit beschrieben worden (Papke 2016). Das Gesamtrisiko, nach einer Grippeimpfung an einem sog. Guillain-Barré-Syndrom (GBS) zu erkranken ist um mindestens den Faktor 4 (Prestel 2014), für eine schwere Verlaufsform des GBS sogar 8-fach erhöht (Geier 2003). Insgesamt ist das GBS eine der häufigsten schweren Komplikationen des Grippeimpfstoffes (Finch 2014, Prestel 2014, Galeotti 2013, Souayah 2012, Choe 2011). Auch so genannte demyelinisierende Erkrankungen bei denen die Markscheiden der Nervenzellen im Gehirn und Rückenmark zerstört werden (wie die Akute Demyelinisierende Enzephylomyelitis (ADEM), eine der Multiplen Sklerose verwandte, akute Erkrankung) werden immer wieder in engem zeitlichen Zusammenhang zur Grippeschutzimpfung beschrieben (Arai 2014, Sacheli 2014, Machicado 2013, Fujii 2012, Maeda 2012, Shoamanesh 2011). Auch bei Kindern sind immunologische Entzündungen des Sehnerven beschrieben - diese sind häufig ein Erstsymptom einer Multiplen Sklerose (Korematsu 2014); Erblindung durch Schädigung des Sehnerven (Kawasaki 1998). Auch die Schädigung anderer Hirnnerven ist beschrieben (Ishii 2014). Sonstige neurologische Komplikationen wie Hirnentzündung (Enzephalitis) (Türkoglu 2009) oder Transverse Myelitis, eine mit Lähmungen einhergehende Entzündung des Rückenmarks (Nakamura 2003). Sogenanntes Oculorespiratorisches Syndrom (ORS), bestehend aus Augenrötung, Atembeschwerden oder Gesichtsschwellung verschiedener Dauer (De Serres 2003, Scheifele 2003, Skowronski 2003) Verschlechterung der Lungenfunktion bei Asthmatikern (die sind aber eine erklärte Zielgruppe der Impfung!) (Nicholson 1998). Eine aktuelle Literaturübersicht kommt zu dem eindeutigen Ergebnis, dass die pauschale Empfehlung der Grippeschutzimpfung für Asthmatiker einer wissenschaftlichen Grundlage entbehrt (Cates 2003). Pneumonitis (Lungenentzündung) nach Grippeschutzimpfung (Johnston 1998) - gerade vor dieser Komplikation einer Grippe-Infektion soll die Impfung aber schützen. Auch eine "allergische Alveolitis", eine Entzündung der Lungenbläschen selbst ist als von der Impfung ausgelöst beschrieben (Heinrichs 2009). Haemorrhagische Perikarditis (Herzbeutelentzündung) (Godreuil 2003) Sogenannte „Leukozytoklastische Vaskulitis“, eine autoimmunologische Gefäßentzündung, die sich an der Haut und den Nieren manifestiert und vor allem ältere Impflinge betrifft – auch diese sind ja eine der erklärten Zielgruppen der Grippeschutzimpfung (Yanai-Berar 2002), Meningoencephalitis (Entzündung von Gehirn und Hirnhäuten) (Blanco 1999) Akutes Nierenversagen (Novati 2014), Immunologische Nierenentzündung (Patel 2015, Yanai-Berar 2002) Immunologische Verminderung der Blutplättchen (Thrombocytopenie) (Tsuji 2009), teilweise mit gleichzeitiger Blutarmut (haemolytischer Anaemie) (Shlamovitz 2013). Verschlechterung vorbestehender Autoimmunerkrankungen wie z.B. des Lupus erythematodes (Ritterhouse 2011) oder von Rheumatoider Arthritis bei Jugendlichen (Shimizu 2012). Diabetes mellitus Typ 1 (Insulinabhängige Form der Zuckerkrankheit) (Yasuda 2012). Literatur: Arai M. Rinsho Shinkeigaku. 2014;54(2):135-9. a-t 2004; 35: 120-3 a-t 2008; 39: 101-2 Blanco A. MED CLIN (BARC) 1999 MAY 1;112(15):597 Castilla J. Euro Surveill. 2013 Jan 31;18(5). pii: 20388. Cates CJ. Cochrane Library, Issue 4, 2003 Choe, YJ: Vaccine. 2011 Oct 13;29(44):7727-32. Dharmaraj P. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 6;3:CD001753. doi: 10.1002/14651858.CD001753.pub3. De Serres G. 2003 Jun 2;21(19-20):2354-61 Emborg HD. Eurosurveillance, Volume 21, Issue 14, 07 April 2016. DOI: http://dx.doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2016.21.14.30189. (Abruf 08.04.2016) Eurich, D.T. et al.: Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008; 178: 527-33 Finch NA.J Am Pharm Assoc (2003). 2014 Mar-Apr;54(2):188-92. doi: 10.1331/JAPhA.2014.13152. Forcades i Vila T. Int J Health Serv. 2015;45(3):453-70. Abruf 29.09.2015 Fu MH. Acta Neurol Taiwan. 2014 Sep;23(3):95-101. Abruf 22.07.2015 Fujii, K.: Pediatr Int. 2012 Aug;54(4):539-41. Geier MR. Clin Immunol 107:116–121 36. Galeotti F. Eur J Epidemiol. 2013 May;28(5):433-44. doi: 10.1007/s10654-013-9797-8. Epub 2013 Mar 31. Godreuil S. Presse Med. 2003 Feb 15;32(6):258-9. Heinrichs, D: Pneumologie. 2009 Sep;63(9):508-11. Epub 2009 Aug 25. Ishii K. Intern Med. 2014;53(3):259-61. Izurieta HS. Lancet Infectious Diseases 2015 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(14)71087-4 (Abruf 11.02.2015) Jackson, M.L. et al.. Lancet 2008; 372: 398-405 Jefferson, T. BMJ 2006, 333;912-915 Jefferson T. Cochrane Database Systematic Review 23 April 2009 Jefferson T. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 13;3:CD001269. doi: 10.1002/14651858.CD001269.pub5. Kawasaki A. J NEUROOPHTHALMOL 1998 MAR;18(1):56-9 Kissling E. Euro Surveill. 2013 Jan 31;18(5). pii: 20390. Korematsu S. Vaccine. 2014 Nov 12;32(48):6345-8. doi: 10.1016/j.vaccine.2014.09.053. Machicado JD. Clin Vaccine Immunol. 2013 Sep;20(9):1485-6. doi: 10.1128/CVI.00307-13. Maeda K. Intern Med. 2012;51(14):1931-3. Epub 2012 Jul 15. Nakamura N. Intern Med. 2003 Feb;42(2):191-4. (Abruf 30.03.2016) Novati R. J Prev Med Hyg. 2014 Mar;55(1):31-2. Papke D. Semin Ophthalmol. 2016 Apr 28:0. (Abruf 30.04.2016) Patel C. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2015 Nov;26(6):1289-93. doi: 10.4103/1319-2442.168676. Prestel J. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2014 Nov; 23(11): 1192–1204. Remschmidt C. BMC Infect Dis. 2015; 15: 429. doi: 10.1186/s12879-015-1154-y (Abruf 25.04.2016) Ritterhouse LL. Arthritis Rheum. 2011 Dec;63(12):3931-41. Rizzo C. Vaccine. 2006 Oct 30;24(42-43):6468-75. Epub 2006 Jul 7. Rondy M. Euro Surveill. 2015;20(2):pii=21011. letzter Abruf 16.01.2015 Sacheli A. Am J Case Rep. 2014 Aug 31;15:368-73. doi: 10.12659/AJCR.891416. Scheifele DW. Clin Infect Dis. 2003 Apr 1;36(7):850-7. Epub 2003 Mar 18 Shimizu M. Clin Vaccine Immunol. 2012 Oct;19(10):1700-2. Epub 2012 Aug 8. Shlamovitz GZ. J Emerg Med. 2013 Feb;44(2):e149-51. doi: 10.1016/j.jemermed.2012.01.060. Epub 2012 Jul 15. Shoamanesh A. Vaccine. 2011 Oct 26;29(46):8182-5. Skowronski DM. Clin Infect Dis. 2003 Mar 15;36(6):705-13. Soriano A. Lupus. 2012 Feb;21(2):153-7. Souayah N. Neuroepidemiology. 2012;38(4):227-32. doi: 10.1159/000336113. Thomas RE. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 22;7:CD005187. doi: 10.1002/14651858.CD005187.pub4. Thomas RE. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 2;(6):CD005187. doi: 10.1002/14651858.CD005187.pub5. Tsuji T. Rinsho Ketsueki. 2009 Jul;50(7):577-9. Türkoglu, R: Vaccine. 2009 Dec 9;27(52):7253-6. Epub 2009 Sep 11. Yanai-Berar N. Clin Nephrol. 2002 Sep;58(3):220-3. Yasuda, H. Diabet Med. 2012 Jan;29(1):88-9.